Interventionelle CT und MRT

Computer-Tomographie- (CT), Ultraschall- (US) und Magnet-Resonanz (MR)-Tomographie-gesteuerte Punktionen gehören heute zu den Standardverfahren zur Gewinnung histologischen oder zytologischen Materials bei fokalen Tumoren.

Die Indikation für eine CT- oder MR-gesteuerte Intervention wird in der Regel von Ihrem behandelnden Arzt gestellt.

Bei Fragen Ihrerseits sowie für konkrete Terminvereinbarungen wenden Sie sich bitte an unser Sekretariat: 07131 49-3801 oder -3815.

Die CT gilt als schnelles und robustes Verfahren zur Durchführung von bildgesteuerten perkutanen Eingriffen. Vorteile sind insbesondere der freie Patientenzugang sowie die hohe räumliche Auflösung, die eine präzise Lokalisation der Pathologie sowie der Instrumentenspitze ermöglicht. Im Gegensatz zur Sonographie sind unter CT- oder MR-Bildgebung lufthaltige und knöcherne Strukturen ohne weiteres zugänglich.

Seit der Einführung offener MR-Scanner (z.B. "Panorama", 1 T, Philips oder "OpenSpeed", 0,7 T, General Electrics) und von Geräten mit offenem kurzem Magnet ("Magnetom Espree", 1,5 T, Siemens) und damit verbessertem Patientenzugang bietet sich die Tomographie zunehmend als Modalität zur Steuerung von Interventionen klinischen Alltag an.  Nachteile der MRT sind der erhöhte Zeitaufwand, die Notwendigkeit für die Verwendung von Spezialmaterialien und damit erhöhte Kosten sowie die gegenüber der CT eingeschränkte räumliche Auflösung und Ungenauigkeiten bei der Darstellung der verwendeten Materialien durch Suszeptibilitätsartefakte. Durch den Einsatz fluoroskopischer Techniken kann der Zeitaufwand reduziert werden. Die Modalität erreicht bislang aber trotzdem nicht die Schnelligkeit der CT.

Die Ergebnisse CT- oder ultraschallgesteuerter Verfahren in der Literatur zeichnen sich für Leberbiopsien durch hervorragende Sensitivitäten und Spezifitäten (> 90 %) aus, z. B. bei Lüning et al. mit einer Sensitivität von 92 % und bei Sundaram et al. mit einer Sensitivität von 95 % Die Sensitivität für Pankreasbiopsien wird niedriger angegeben, z.B. durch Lüning et al. mit 71 % und bei Neuerburg et al. mit 69%. Für MR-gesteuerte Biopsien existieren in der Literatur derzeit keine Studien mit größeren Patientenkollektiven.

Für die meisten fokalen Tumoren eignet sich die Computertomographie zur Steuerung der Biopsie. Bei Läsionen, die in der nativen Computertomographie oder im Ultraschall nicht oder nur schlecht abzugrenzen sind,  beim Vorliegen von Kontraindikationen gegen die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel oder bei ungünstigen Lokalisationen kann eine MRT-gesteuerte Technik erwogen werden. Im Gegensatz zu CT- und ultraschallgesteuerten Ansätzen ist bei MR-gesteuerten Techniken meist keine intravenöse Kontrastmittelgabe erforderlich.

Der Zugangsweg wird bei MR- und CT-gesteuerten Punktionen abhängig von der Lage der zu punktierenden Läsionen geplant. Wenn möglich ist eine Rückenlage des Patienten anzustreben, in Ausnahmefällen ist auch eine Bauch- und Seitenlage möglich. Aufgrund der Gefahr einer extrahepatischen Verschleppung von Tumorzellen und möglicher postinterventioneller Blutungen sollte wenn möglich ein genügend weiter Vorlauf durch gesundes Lebergewebe geplant und ein koaxiales System verwendet werden. MR-gesteuert ist durch die Möglichkeit auch extremer Schichtangulierungen in fast allen Fällen ein extrapleuraler Zugang möglich, bei Läsionen im Leberdom ist unter CT-Kontrolle gelegentlich ein transpleuraler Zugang notwendig. Abhängig von der Lage der Läsion kann die Biopsie in Inspiration oder Expiration durchgeführt werden; die Inspirationslage erhöht durch eine Verschiebung der Leber nach kaudal die Wahrscheinlichkeit einer Möglichkeit eines extrapleuralen Zugangs, während die Expirationslage in der Regel besser reproduzierbar ist und bei transpleuralen Zugängen eine Schonung der Lunge ermöglicht.

Vor Beginn der Biopsie sollten in jedem Fall die Kompatibilität von Führungskanüle und Biopsiepistole sowie die Länge des Vorschubes der Biopsiepistole überprüft werden. Zur Technik des bildgesteuerten Einbringens des Biopsiesystems siehe unten. Beim Vorführen des Instrumentes sollte stets die korrekte Atemlage eingehalten werden, die CT- oder MR-Fluoroskopie kann hier zur Kontrolle hilfreich sein. Bei zentral nekrotischen Läsionen ist die Probeentnahme vom vitalen Tumorrand, nicht aber von perifokalen Entzündungssäumen anzustreben. Nach Dokumentation der korrekten Nadellage vor dem zu punktierenden Herd empfehlen sich mehrfache Probenentnahmen mit unterschiedlichen Angulationen und der Miterfassung von gesundem Gewebe. Die Biopsate werden üblicherweise in Formalin fixiert. Zur Vermeidung einer Nachblutung oder einer Verschleppung von Tumorzellen durch den Punktionskanal kann der Stichkanal vor Rückzug der Führungskanüle durch diese hindurch mit Gelatineschwämmen (z.B. Gelfoam, Pfizer, New York) embolisiert werden. Nach einer Leber- oder Pankreasbiopsie werden die Patienten in unserem Zentrum für 24 Stunden unter Kontrolle der Vitalparameter beobachtet. Besteht die Gefahr einer Verletzung des Pleuraraums, führen wir eine Röntgen-Thorax-Untersuchung in Expiration nach vier Stunden durch.

Zunächst wird ein kontrastmittelangehobener Planungsscan (portalvenöse Phase) durchgeführt, hierbei sollte ein Markierungsgitter auf der Haut befestigt werden. Anschließend wird der Punktionsweg am Monitor geplant und die Punktionsstelle unter Zuhilfenahme des Gitters und des Laservisiers des Scanners auf der Haut markiert. Es folgen Hautdesinfektion und steriles Abdecken sowie eine tiefe Lokalanästhesie. Nach einer kleinen Hautinzision wird die Führungskanüle eingebracht. Vor der Penetration der Leberkapsel sollte die richtige Angulierung überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden.

Nach der Durchführung geeigneter Planungssequenzen wird die Fluoroskopiesequenz mit dem besten Läsionskontrast ermittelt. Nach Planung des Punktionsweges wird eine Flexible-Loop-Spule oder ein ähnliches System, das einen Patientenzugang ermöglicht, am Patienten in geeigneter Position befestigt. Zur Verbesserung des SNR können weitere Körper- und Tischspulen eingesetzt werden. Zur Steuerung und Kontrolle der Intervention an Hochfeldscannern kommen schnelle Fluoroskopiesequenzen (True fast imaging with steady state precession (TRUFI)- oder fast low angle shot (FLASH)-Sequenzen mit Akquisitionszeiten von ca. 0,4 bis 1,0 s / Frame) bzw. FLASH- (Akquisitionszeit ca. 10 s / 5 Schichten) und Turbo spin echo (TSE)-Sequenzen (Akquisitionszeit ca. 40 s / 5 Schichten) zum Einsatz. Für die Lokalisation der Einstichstelle empfiehlt sich eine Finger-pointing-Technik unter Fluoroskopie, bei der die visuellen Informationen durch sensorische Eindrücke ergänzt werden. Alternativ können MR-kompatible Markierungsgitter analog zur CT eingesetzt werden. Es folgen Hautdesinfektion, steriles Abdecken, Lokalanästhesie und eine kleine Hautinzision, die mit herkömmlichen Materialien außerhalb des Magneten durchgeführt werden können. Das Vorschieben des MR-kompatiblen Instruments erfolgt am offenen Gerät unter MR-Fluoroskopie.

Zur Gewebegewinnung im hepatobiliären Bereich kommen Feinnadelsysteme (0,7-0,9 mm / 20-23 G) zur Feinnadelaspirationsbiopsie und Stanzsysteme (1,2–2 mm / 14-18 G) zur Stanzbiopsie zum Einsatz. Biopsate aus Stanzsystemen ermöglichen zumeist eine histologische Untersuchung, während Feinnadelaspirate oft nur eine Zytologie zulassen. Somit sollten bei unkomplizierten Zugangswegen und bei großen Herden möglichst großkalibrige Stanzsysteme zum Einsatz kommen, da sie eine sicherere Diagnose zulassen. Bei hohem Risiko des Zugangsweges wie bei Zugängen durch Hohlorgane sind Feinnadelsysteme vorzuziehen. Aus Gründen des Schutzes vor dem Verschleppen von malignen Zellen gelten koaxiale Tru-Cut-Systeme heutzutage als Mittel der Wahl.

Für MR-gesteuerte Biopsien müssen MR-kompatibel Materialien, meist aus Titan-Legierungen, verwendet werden.

Eine suffiziente Blutgerinnung (INR < 1,7, Quick > 50 %) ist Voraussetzung für eine bildgebende perkutane Punktion. Somit stellen Blutgerinnungsstörungen und medikamentöse Antikoagulation Kontraindikationen für eine perkutane Punktion dar. Zusätzlich gelten selbstverständlich die bekannten Kontraindikationen für die Modalitäten.

Mindestens 24 Stunden vor einer elektiven Leber- oder Pankreasbiopsie ist der Patient über die Prozedur und ihre möglichen Komplikationen aufzuklären. Das Spektrum möglicher Komplikationen bei hepatobiliären und pankreatische Probengewinnungen ist abhängig vom Zugangsweg und umfasst die Induktion von Pneumothoraces insbesondere bei transpleuralen Zugängen (selten), Blutungen, Infektionen und Nervenverletzungen (sehr selten) sowie die Gefahr einer Verschleppung von Tumorzellen und der Verletzung benachbarter Organe (sehr selten). Der Patient sollte nach dem Eingriff 24 Stunden zur Beobachtung im Krankenhaus bleiben.